Gray matter density in limbic and paralimbic cortices is associated with trauma load and EMDR outcome in PTSD patients
Davide Nardo, Göran Högberg, Jeffrey Chee Leong Looi, Stig Larssond, Tore Hällströmb, Marco Pagani, Fonte: Journal of Psychiatric Research (2009), doi:10.1016/j.jpsychires.2009.10.014
Existem evidências crescentes da existência de alterações estruturais da substância cinzenta (SC), em diferentes estruturas límbicas, em pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). O objetivo deste estudo foi avaliar a densidade da SC no PTSD em relação ao impacto do trauma e avaliar se diferenças na SC entre os que respondem (R) ou não (NR) à terapia com EMDR. Foram realizadas imagens de resonacia magnética em 21 sujeitos expostos a traumas ocupacionais que desenvolveram PTSD (S) e outros 22 que não desenvolveram (NS). Essas imagens foram comparadas por meio de análise de morfometria otimizada baseada em voxels (VBM), conforme implementada pelo SPM (Statistical Parametric Mapping). No grupo S as comparações foram entre 10 R e 5 NR. A análise de regressão entre a densidade da SC e o questionário de antecedentes traumáticos (TAQ), foram feitos em todos os 43 sujeitos. Os resultados nos mostram uma significativa redução aa densidade de SC no grupo S se comparado com o grupo NS no cingulo posterior esquerdo e no giro parahipocampal posterior esquerdo. Além disso, o grupo NR mostrou densidade significativamente menor da SC se comparado com o grupo R, no cingulo posterior bilateral, também na região insular anterior, no griro parahipocampal anterior e na amígdala do hemisfério direito. A análise de regressão mostra que a densidade da SC tem correlação negativa ao impacto do trauma, no cingulo posterior bilateral, na região insular anterior esquerda e no griro parahipocampal anterior direito. Concluímos que uma menor densidade da SC no córtex límbico e paralímbico está associada ao disgnóstico de TEPT, ao impacto do trauma e ao resultado do tratamento por EMDR, sugerindo a hipótese de que o TEPT se caracteriza por distúrbios de memória e dissociativos.
Numerosos estudos tem demostrado evidencias sobre a eficácia da terapia de dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), incluindo estudos recentes que demonstram ser mais efetivo do que a terapia direcionada. Mas poucas explicações teóricas foram oferecidas sobre como o EMDR realmente funciona. Shapiro, em sua descrição original do EMDR, propôs que o movimento direcionado dos olhos imita o efeito do período do sono de movimentos rápidos dos olhos (REM), mas não fica claro a explicação de como essa imitação promove o resultado clínico. Agora nós revisamos sua proposta original e apresentamos um modelo completo de como o EMDR pode levar a resultados específicos no PTSD e condições relacionadas. Nós propomos que o redirecionamento repetitivo da atenção no EMDR induz ao um estado neurobiológico, similar ao sono REM, o qual se configura a melhor forma para dar suporte à integração cortical das memórias do trauma em redes semânticas gerais. Nós sugerimos que essa integração pode levar a uma redução da força dos episódios de lembrança dos eventos traumáticos, mediados pelo hipocampo, bem como do afeto negativo amígdala-dependente. Dados experimentais que apoiam esse modelo são revisados e possíveis testes para o modelo são propostos.
Quem assistiu “Cronicamente Inviável”, dirigido por Sérgio Bianchi, nem se espanta tanto assim com o filme “Quanto Vale ou é por Quilo?“, do mesmo diretor. A forma ácida de denunciar a realidade através da ficção, é tratada com tamanho cuidado que o resultado é uma suposta história tão real quanto tantas que existem em nosso país. O olhar crítico e cético nos faz ver um ser humano completamente sem caráter ou escrúpulos. Por mais que eu acredite no ser humano, e já tenha defendido isso em outros textos, não posso fechar os olhos e dizer que o que Sérgio Bianchi nos apresenta não faz parte de nossa realidade. Mas como bom otimista, penso na importância de trabalhos com esse que nos deixam atentos, capazes e críticos para as reais propostas de comprometimento, revendo nossas posturas e fortalecendo a construção de ações que modifiquem o pequeno universo ao nosso redor, a fim de contribuir para um bem maior.
A dependência química é um dos problemas que mais cresce e preocupa nas sociedades ocidentais. Ela representa o uso obsessivo e compulsivo de substâncias legais e ilegais, que não é afetado pelas conseqüências adversas do seu consumo e que se caracteriza adicionalmente por negação da relação entre consequências e consumo, pela tolerância à substância e por sintomas de abstinência na ausência da mesma. Para o objetivo deste texto, entendemos como substâncias legais e ilegais o álcool, tabaco, maconha, cocaína, metanfetamina, opiácios, alucinógenos e medicações prescritas.
Os dois atuais modelos mais importantes para entender e tratar a chemical dependência é o modelo de enfermidade (American Medical Association, 1973; Jellinek, 1960; Wallace, 1975) e o modelo de automedicação (Flores, 1988; Khantzian, 1982; Krystal, 1982; Wurmser, 1978).
Outro dia falei da medicação como tábua de salvação. Isso me fez pensar o quanto algumas pessoas encaram o EMDR dessa mesma forma. Por mais rápido e significativo que sejam os resultados do tratamento, ele demanda uma participação e envolvimento muito grande por parte do Cliente. A intensidade das emoções e sentimentos que surgem durante o reprocessamento, muitas vezes são tão intensas quanto no trauma original. A grande vantagem de reexperimentá-las, com o auxílio da estimulação, é o resultado de cessação do estresse e a resolução do conflito entre emoções, sensações, sentimentos e razão. Buscar o EMDR achando que basta pensar em seus problemas e seguir a estimulação, assim como alguns vídeos do Youtube pregam, é tão equivocado quanto pensar que basta tomar a pílula da felicidade e seus problemas estão resolvidos (isso soou meio Tabajara!!). O trabalho terapêutico, seja com o auxílio do EMDR, da medicação ou de qualquer outra técnica, só terá resultados efetivos a partir da reorganização dos sentimentos e estratégias de enfrentamento das situações, desencadeando efetiva mudança de comportamento. Afinal de contas, não adianta aguardarmos que o outro (que nos perturba) mude seu comportamento, isso depende dele. O que podemos mudar é nossa forma de encarar a situação e como respondemos a essa pessoa. Este é um convite para buscarmos a felicidade em nós, tendo o outro ao nosso lado, mas jamais como responsável pela nossa felicidade.
* Eye Movement Desensitization and Reprocessing ou Desensibilização e Reprocessamento por Movimento Oculares
Por: Rosângela Regiani Psicóloga com especialização em Gestão de Pessoas, formação em Psicologia Tranpessoal, Psicodrama,MBA em Recursos Humanos e Terapeuta de EMDR Palestina-SP/Brasil
Sou funcionária pública municipal e em maio de 2009 passei a cumprir minha carga horária de trabalho exclusivamente no SUS. Quando pensamos em SUS… logo vem o pensamento: ”demora em atendimento”! Mesmo morando em uma cidade de dez mil habitantes do interior de São Paulo, aqui em Palestina não é diferente das grandes cidades! Confesso que, no inicio, me incomodou muito o fato de ter tantas pessoas procurando o atendimento psicológico e não ter vaga disponível. Essas pessoas sempre acabavam na lista de espera, até que surgisse uma oportunidade para fazer a terapia.
Eu me sentia de pés e mãos atadas, porque na maioria eram casos de trauma com T maiúsculo (como dizemos no EMDR), seguidos de depressão!
Em uma conversa informal com o Coordenador do Departamento de Saúde, propus a ele que, durante duas horas por semana, faria uma triagem com essas pessoas que procuravam ajuda, para ouvi-las e orientá-las e, caso necessário, faria o encaminhamento para a psiquiatria no Hospital de Base de São José do Rio Preto, pois aqui não temos médico com essa especialidade. Enquanto os pacientes permanecem na lista de espera para a psicoterapia, já estariam adequadamente medicados e conseqüentemente com os sintomas da depressão mais suportáveis e prontos para fazer o tratamento, e assim foi feito. Nessa triagem, em dia previamente agendado, eu converso com eles e, se necessário, aplico o teste Escala Beck e em casos de crianças ou adolescentes aplico o teste ESI – Escala de Stress Infantil e também faço entrevista com a mãe. A lista de espera foi dividida em categorias: pacientes encaminhados para psiquiatria, crianças e adolescente, adultos e conselho tutelar, este último relacionado a atendimento psicológico para crianças e adolescentes atendidas por essa entidade. Quando surge uma vaga, dou prioridade aos casos mais graves para preenchê-la.
As sessões de terapia primeiramente eram realizadas uma vez por semana. Como a fila de SUS não parava de crescer, acreditei que se eu atendesse o paciente duas vezes na semana, ele teria acesso mais rápido ao seu conteúdo interno, minimizando seu sofrimento, e esperaria menos tempo pelo atendimento, de forma que a lista de espera teria uma maior rotatividade.
Aplico o protocolo de EMDR em sessões de quarenta e cinco a cinqüenta minutos, dividas em etapas; nas duas primeiras sessões faço a história clínica, preparação do cliente e a avaliação. Já aconteceu de usar mais de uma sessão para terminar esta fase, pois a clientela de SUS geralmente é composta por pessoas com baixo nível sociocultural e só depois inicio a fase de dessensibilização trabalhando com sessões incompletas.
Fiz uma experiência inicial com quatro pacientes, ambos com depressão grave, ansiedade grave, pessimismo grave. Dois com tentativa de suicídio e dois com pensamentos suicidas. Ofereci vinte e duas sessões, na frequência de duas vezes por semana. Antes de iniciar o tratamento, o paciente assina, além do contrato terapêutico, um termo onde ressalta que serão permitidas apenas quatro faltas, justificadas ou não.
Um paciente desistiu do tratamento. Entre os que permaneceram, pude perceber que apresentaram significativas melhoras e já na oitava sessão relatavam as mudanças e diziam que os familiares percebiam essa melhora; chegavam mais animados para terapia, sem contar que começaram a faltar “sem necessidade” pelo fato de ter o direito de cometer as quatro faltas! Reduzi o numero de sessões para dezesseis, levando em consideração que cada caso é um caso, e tenho trabalhado com esse numero atualmente e conseguido bons resultados. Quanto ao numero de faltas, reduzi para três. Utilizo como instrumento de avaliação, os testes Beck e ESI que além da triagem, também aplico durante e no final das dezesseis sessões.
No término do tratamento dou ao paciente uma carta, constando os resultados da aplicação do teste, incluindo o realizado na triagem. Peço para entregar ao seu psiquiatra no próximo retorno. Já teve caso do psiquiatra não aceitar a alta em psicoterapia, por falta de conhecimento do EMDR. Diante deste episódio sempre mando um foolder junto com esta carta, como uma forma de divulgar o trabalho em EMDR, e já obtive resultados depois desta iniciativa. Um psiquiatra disse: “Um tratamento desse nível oferecido no SUS??? Interessante este método, eu não conhecia”! Com a aplicação do EMDR em pacientes do SUS, pude constatar que mais pessoas se beneficiarão em um menor espaço de tempo, pois cada paciente ocupará a vaga de terapia por um período de aproximadamente dois meses, ao passo que em uma terapia convencional o paciente para receber alta levaria o dobro de tempo, quando não o triplo. Não restam duvidas que o EMDR contribui para minimizar a fila de espera do SUS e que um número maior de pessoas receberiam tratamento psicológico gratuitamente, principalmente em uma época em que percebo que os profissionais da área da saúde, da educação, enfim as pessoas, a cada dia acreditam e procuram mais e mais o trabalho do psicólogo.
Daniel Gabarra é Trainer de Brainspotting, Supervisor e Facilitador de EMDR, Trainer de PNL, Especialista em Psicodrama e Graduado em Psicologia pela UFSCar. Diretor Fundador e Ex-presidente da Associação Brasileira de Brainspotting,
Daniel Gabarra é Trainer de Brainspotting, Supervisor e Facilitador de EMDR, Trainer de PNL, Especialista em Psicodrama e Graduado em Psicologia pela UFSCar. Diretor Fundador e Ex-presidente da Associação Brasileira de Brainspotting,